1. هل سبق لك أن واجهت أي مشاكل عاطفية غير مستقرة؟ (مثل التوتر وسرعة الانفعال والقلق والاكتئاب وتقلبات المزاج)؟

2. هل تجد نفسك تفتقر إلى القدرة على التحمل أو الطاقة أو القوة العضلية؟

3. هل عانيت من آلام المفاصل/آلام العضلات/آلام الظهر أو التعرق المفرط؟

4. هل تُعاني من انخفاض في نمو اللحية؟

5. هل تواجه مشكلة في الانتصاب قبل / أثناء النشاط الجنسي، أو انخفاض في عدد مرات الانتصاب الصباحي؟

6. هل أنت راضٍ عن نشاطك الجنسي (مثل الرغبة، والإحساس، والمعدل (التواتر))؟

7. هل تواجه مشكلة القذف أو النشوة قبل / أثناء / بعد النشاط الجنسي؟

8. كيف تقيم درجة صلابة الانتصاب؟

9. هل تُعاني الإفراغ غير المكتمل للمثانة (لا أشعر بفراغ مثانتي بالكامل)؟

10. هل تُعاني من كثرة التبول ليلًا أو نهارًا (يجب عليك الرجوع مرة أخرى إلى المرحاض بعد أقل من ساعتين من الانتهاء من التبول)؟

11. هل تُعاني من ضعف مجرى البول / البول المتقطع أو الإجهاد (تضطر إلى الضغط لبدء التبول) / الرغبة المستمرة في التبول (يصعب الانتظار عندما تضطر إلى التبول)؟

12. هل تُعاني من فقدان الشهية أو الغثيان أو القيء؟

13. هل لديك لون بول غامق أو لون براز شاحب / براز دموي / براز بلون القطران؟

14. هل تبدو بشرتك أو عينيك مصفرة (اليرقان) أم تعاني أحيانًا من حكة في الجلد؟

15. هل تنام بسهولة (تنام 7-8 ساعات) طوال الليل كل يوم؟

16. هل تمارس الرياضة أو النشاط لمدة 30 دقيقة على الأقل كل يوم؟

17. هل تأكل بنظام غذائي متوازن في كل وجبة؟

18. هل تُعاني أنت أو والديك / أفراد أسرتك من أي مرض أو أمراض مزمنة؟

19. هل أنت مدخن / شارب (سكير)؟

20. كيف تصف مزاجك في العمل؟