1. هل عانيت من حمى أو سعال أو برد مفاجئ خلال الأشهر الثلاثة الماضية؟

2. هل عانيت من صداع في الأشهر الثلاثة الماضية؟

3. هل تعانين من حب الشباب / الأكزيما / الالتهابات / الحكة / البشرة الجافة أو الحساسة خلال الثلاثة أشهر الماضية؟

4. هل عانيت من آلام في العضلات أو المفاصل خلال الأشهر الثلاثة الماضية؟

5. هل تعاني من صعوبة البراز / صعوبة التبرز أو حركات أمعاء متكررة مؤلمة أو ندرة البراز (أقل من 3 مرات في الأسبوع)؟

6. هل تشعر بحركة أمعاء غير مكتملة؟

7. هل تعانين من أي إزعاج أو ألم في البطن؟

8. هل تعانين من فقدان الشهية / الانتفاخ أو الشعور بالغثيان بشكل متكرر؟

9. كيف يبدو البراز الخاص بك؟

10. هل تشعر بألم أو انزعاج في / حول عينيك؟ (على سبيل المثال حرق ، حكة ، وجع ، تجفيف)

11. كم ساعة تستخدم نظرك على الأجهزة ذات الشاشة أو مصدر الضوء؟

12. هل تعاني من بطء التئام الجروح؟

13. هل تعاني من نزيف اللثة أو تقرحات؟

14. هل تنام بسهولة وتنام (7-8 ساعات) طوال الليل كل يوم؟

15. هل تمارس التمارين أو النشاط كل يوم لمدة 30 دقيقة على الأقل ؟

16. هل تأكلون نظامًا غذائيًا متوازنًا في كل وجبة؟

17. هل تعاني أنت أو والديك / أفراد أسرتك من أي مرض أو أمراض مزمنة؟

18. هل أنت مدخن / شارب للخمر؟

19. كيف تصف حالتك المزاجية في العمل؟